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關于印發遼陽市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知
發布時間:2019-10-08 08:48:08 來源:市政府辦
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遼市政發〔201932

  

各縣(市)區人民政府,市政府各部門、各直屬單位:

現將《遼陽市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》印發你們,請結合實際,認真組織實施。

 

 

                                         遼陽市人民政府

                                                                                                                    2019930

(此件公開發布)


遼陽市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案

 

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔20163號)和《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》(遼政發〔201912號)精神,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,促進城鄉經濟社會協調發展,市政府決定整合城鎮居民醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度,建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險(以下簡稱為城鄉居民醫保)制度。現制定如下實施方案。

一、總體要求

(一)指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,深入貫徹習近平總書記在遼寧、遼陽考察和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神,補齊民生短板,解決城鄉居民醫保領域發展不平衡、不充分的問題,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫保體系,推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效,促進全民醫保體系持續健康發展。

(二)基本原則

1.統籌城鄉、保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與經濟社會發展水平相適應,科學設計城鄉居民基本醫保和大病保險制度框架,致力于消除城鄉居民醫保待遇差距和政策差異,保障城鄉居民公平享有基本醫保和大病保險待遇。

2.系統規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局來規劃設計,積極推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動,加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助以及商業健康保險的有效銜接,強化制度的系統性、整體性、協同性。

3.完善機制、提升效能。理順醫保運行體制和機制,整合優化城鄉居民醫保經辦服務體系和信息管理系統,提升經辦服務的質量和效率。加快做實市級統籌,增強基金抗風險能力和管理效能。深入推進支付方式改革,建立規范高效的基金支付機制。

4.平穩過渡、有序推進。全面分析研判,周密制訂實施方案及配套政策。加強整合前后各項工作的銜接,妥善處理制度整合中出現的各種問題,確保群眾基本醫保待遇不受影響,確保新制度平穩入軌運行。

(三)主要目標

整合城鎮居民醫保和新農合制度,實施統一的城鄉居民大病保險制度,理順醫保經辦管理體制,全面做實城鄉居民醫保市級統籌。2019年底前,完成做實市級統籌、整合經辦服務、統一信息系統等各項準備工作,做好城鄉居民個人參保繳費工作,繳費率不低于現有水平,制定出臺待遇保障配套政策;202011日起,全面實施統一的城鄉居民醫保制度,在市級行政區域內實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理統一。

二、整合基本醫保制度

(一)統一覆蓋范圍

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括我市現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民(含非我市戶籍已取得居住證的常住人口)。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,低保、重殘、特困等困難群體可按照有關規定參加城鄉居民醫保。制度統一過程中,要鞏固城鄉居民醫保覆蓋面,確保參保率不低于現有水平,參保連續穩定,做到應保盡保;完善新生兒、兒童、學生、貧困人口以及農民工等人群參保登記和繳費辦法,避免重復參保。

   (二)統一籌資標準

堅持多渠道籌資,繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會組織給予扶持或資助。完善籌資動態調整機制,逐步建立與我市經濟社會發展水平、城鄉居民人均可支配收入和各方能力相適應的穩定籌資機制。每年城鄉居民醫保籌資標準按照國家有關要求確定,合理劃分政府和個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。切實做好城鄉居民醫保參保繳費工作,將城鄉居民醫保政府補助納入市本級、縣(市)區財政年度預算安排,及時足額撥付到位。

城鄉居民參保實行一年一次性預繳費制度,每年91日至1231期間繳納下一年參保費用。正常參保期之后辦理參保繳費的城鄉居民原則上設置待遇等待期3個月。統籌考慮城鄉居民醫保需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定城鄉統一的成年及未成年居民(包括大學生)個人繳費標準,整合后城鄉居民實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。2020年我市城鄉居民人均個人繳費標準為280元,具體為:18周歲以下居民(含各級各類在校學生)180/年,18周歲(含18周歲)以上居民310/年。對城鄉低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、優撫對象等特殊群體參保的個人繳費部分,由相關部門繼續按規定給予補助。城鄉居民持本市戶籍(或居住證)和身份證到戶籍所在地(或居住地)社區和村委會進行參保登記和繳費,全日制在校學生以學校為單位進行參保登記和繳費。2020年度全市城鄉居民醫保個人參保繳費辦理相關事項由保費征收部門另行通知。

(三)統一保障待遇

遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉居民保障待遇,統一保障范圍和支付標準,完善門診和住院保障政策,為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前特殊保障政策,做好過渡與銜接,穩定待遇預期,防止泛福利化傾向。

穩定住院保障水平,合理確定城鄉居民醫保起付線、支付比例、最高支付限額等待遇標準,統籌區域政策范圍內住院費用支付比例在75%左右。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策,合理拉開起付線和支付比例,重點向基層醫療衛生機構傾斜,二級及以上定點醫療機構住院醫療費用分段實行不同支付比例,有效落實分級診療制度,推動疾病輕重分治,引導常見病和慢性病參保患者在基層就醫。進一步完善城鄉居民醫保門診保障政策,建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌和支付機制,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病,把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。實行普通門診和門診特慢病統籌報銷政策,合理設置起付線和封頂線。2019年度城鎮居民醫保和新農合參保人員繼續享受原待遇政策,202011日起,實行新的全市統一的城鄉居民醫保制度,具體醫療保險待遇政策由市醫保部門另行制定。

(四)統一醫保目錄

    全市城鄉居民醫保制度統一執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定,并按照國家和省有關要求實施動態調整。推進醫保目錄標準化和信息化建設。對于整合前已在新農合普遍實施、整合后未列入基本醫保目錄且無法替代的個別保障項目,由醫保部門依規定納入城鄉居民大病保險支付范圍。

(五)統一定點管理

統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法,強化定點服務協議管理,探索實施區域定點醫療機構規劃管理,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。著力深化“放管服”改革,簡化醫保定點機構協議簽訂程序,加強事中事后監管,切實做好基金結算、清算工作,確保資金及時足額支付。按照先納入后規范的原則,將原城鎮居民醫保和新農合定點機構整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍,并在2019年底前按協議管理的有關要求完成信息系統接入和服務協議簽訂等工作。

(六)統一基金管理

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。城鄉居民醫保基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用,不得違規投資運營。嚴格按照基金財務、會計制度做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作。

加強城鄉居民醫保基金預算管理,基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”原則,合理控制基金當年結余率和累計結余率,結合實際預撥定點醫療機構一定的周轉金,確保應支付費用及時足額撥付。

         三、統一大病保險政策

整合城鄉大病保險制度,在統籌區域內統一籌資標準、待遇政策和管理服務。統一城鄉居民大病保險起付線,每年年底前確定下一年度的大病保險起付線,原則上按上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定。城鄉居民大病保險最低支付比例不低于60%,合規醫療費用每增加5萬元支付比例提高5%,最高支付比例控制在70%;城鄉居民大病保險醫療費用補償不設封頂線。城鄉居民大病保險保障范圍與基本醫保相銜接,對于基本醫保以外列入城鄉居民大病保險合規醫療費用范圍的特殊保障項目,按醫保相關規定執行。統一并完善城鄉貧困群體的大病保險待遇傾斜政策,加強大病保險與城鄉居民基本醫保、醫療救助以及商業補充醫療保險等各項制度的有效銜接,共同發揮托底保障功能和精準扶貧作用。

規范城鄉居民大病保險招投標與合同管理,由市醫保部門依法招標確定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構。加強對商業保險公司市場服務行為監管,促進商業保險機構提高管理服務效率,優化服務流程,全面實現一單制直接結算。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。大病保險實施細則由市醫保部門另行制定。

         四、提升管理服務效能

(一)全面做實市級統籌

堅持政府主導、基金共濟、區域協調發展原則,全面做實城鄉居民醫保市級統籌。2019年底前,在市級行政區域內實現基金管理、政策制度、醫療服務協議管理、經辦服務、信息系統的統一,并設立市級城鄉居民醫保基金財政專戶(或財政專戶分賬戶);2020年底前,實現基金統收統支,全面做實城鄉居民醫保市級統籌,并同步做實城鎮職工醫保市級統籌。縣(市)區政府要夯實屬地管理責任,認真做好參保登記、財政補助和基金監管等工作,共同保障城鄉居民醫保基金安全。

(二)健全經辦服務體系

理順醫保管理體制,統一基本醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統,規范經辦流程,提供一體化的經辦服務。加強經辦隊伍能力素質建設,改進服務手段和管理辦法,優化經辦服務流程,建立健全內部控制和風險管理制度。市、縣兩級醫保部門要加強行政監督和業務指導,推動建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督制約到位的經辦服務體系。

(三)加強信息系統建設

按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則,整合醫保信息系統,規范醫保信息化建設標準,支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展,全面推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算。推進城鄉居民醫保信息系統與醫保定點機構信息系統、民政社會救助信息系統等的業務協同和信息共享。按照全省統一規劃部署,開展市級醫保信息系統數據集中建設,加強對大數據的應用,強化信息安全和參保人員信息隱私保護。完善異地就醫直接結算信息系統,實施統一的管理辦法和經辦流程,將提供異地就醫直接結算服務納入醫保定點機構服務協議內容。

(四)推進支付方式改革

結合基金預算管理,全面推行以按病種付費為主,按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種方式相結合的復合支付方式,探索開展按疾病診斷相關分組付費(DRGs)試點,不斷提高醫保基金支付效能,控制醫療費用不合理增長。

         五、防控基金風險

(一)加強醫保基金監管

堅決打擊欺詐騙保行為,保持高壓態勢,切實保障基金安全。創新監管方式,通過智能監控、大數據篩查、人臉識別、第三方病歷審核等信息技術手段,實現對定點醫療機構監督檢查全覆蓋,提升監管實效。建立完善舉報平臺,規范舉報處理流程,落實舉報獎勵措施,鼓勵社會力量參與監督。加強行政執法與刑事司法銜接,推進依法監管、部門聯動綜合監管。推進誠信體系建設,促進行業自律。

(二)防控基金運行風險

加強基金預決算管理,對基金運行實行動態分析監控,健全風險預警、評估、化解機制及預案,建立與籌資水平和基金結余相適應的待遇動態調整機制,堅決守住基金不發生系統性風險的安全底線,確保基金可持續運行。

(三)規范醫療服務行為

充分運用行政手段和法律手段,加強醫療服務行為監管。嚴格執行醫保服務協議,堅決遏止過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院等違規行為。推進醫保智能審核和電子病歷應用,促進定點醫療機構合理診療、合理用藥。加強醫德醫風建設和醫療隊伍管理,增強醫護人員的紀律意識和責任意識,不斷提升醫療服務的質量和效益。

         六、做好組織實施工作

(一)加強組織領導

整合城鄉居民醫保制度關系城鄉居民切身利益,涉及面廣、政策性強,是深化醫藥衛生體制改革和推進醫療、醫保、醫藥聯動改革的重要工作任務,是智慧、文明、美麗、幸福新遼陽建設的民生制度基礎,各縣(市)區政府、各有關部門要充分認識此項工作的重要意義,精心組織,統籌推進,落實好人員和經費保障,確保整合工作平穩有序推進。

(二)落實責任分工

按照整合城鄉居民醫保制度部署安排,對標目標任務,明確時間表和路線圖,合理劃分責任及分工。各縣(市)區政府要切實加強城鄉居民醫保整合工作的組織領導和工作部署,注重制度整合的系統性、整體性、協同性,明確各級各部門的職責分工,做好分類指導和服務監管,確保各項政策措施及時落實到位。市、縣(市)區財政部門要按照國家和省規定的時間節點,確保城鄉居民財政補助資金按時撥付到位。各縣(市)區政府要做好本區域內城鄉居民的參保動員和組織實施工作,確保2020年參保繳費率不低于上年。

市醫保部門牽頭負責城鄉居民醫保制度整合工作的組織實施,做好政策制定、業務指導、組織協調等工作,按照本方案精神和要求,制定出臺配套政策,指導經辦機構確定相關業務流程和要求;市財政部門要完善基金財務會計制度,會同相關部門做好基金監管工作;市稅務部門作為醫療保險費征收部門,要做好參保居民的繳費工作,與醫保經辦機構緊密配合,雙方盡快實現信息共享;市編制部門要在理順管理體制、完善機構設置方面發揮職能作用;市衛生健康部門要加強醫療服務監管,規范醫療服務行為,協助做好統一基金管理和經辦機構整合等工作;市人力資源社會保障部門要協助做好城鄉居民醫保信息系統建設、數據共享和社會保障卡發放等相關工作;市教育部門要協助做好在校學生參保繳費組織和政策宣傳工作;市民政、退役軍人、扶貧等部門要協助做好民政救助對象、優撫對象、建檔立卡貧困人員等特定人群的參保繳費組織工作;市銀行保險監管部門要加強對承辦城鄉居民大病保險商業保險機構的經營資質審查、服務質量和市場行為監管。

(三)確保穩妥實施

各縣(市)區政府和相關部門要按照整合工作要求,采取切實有效措施,狠抓責任落實,妥善解決整合過程中的問題,確保整合工作平穩有序推進。市醫保部門要建立定期調度和通報制度,會同有關部門積極協調解決整合工作中遇到的各種問題。

(四)做好宣傳工作

加強正面宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,以簡明易懂的方式讓參保居民了解醫療保障權益和經辦服務流程。積極回應公眾關切,妥善解決出現的問題和矛盾,合理引導社會預期,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍,確保工作順利推進。


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